Technologie(s) et société de la connaissance

DSI, de nouveaux défis !

Dans quelques jours, le 9 octobre, le CIGREF va tenir sa traditionnelle assemblée générale d’automne pour rendre compte de ses travaux. Pour les DSI, qui ne sont pas encore totalement absorbés par la préparation de leur budget, c’est un temps fort de la rentrée et un des rassemblements les plus prisés de l’écosystème informatique et systèmes d’information français. Avec l’assemblée générale de l’association miroir qui regroupe tous les fournisseurs, le Syntec, qui elle se tient à la veille de l’été, ces deux événements permettent de mesurer la santé de l’informatique française.

Etant depuis de nombreuses années, un fidèle participant de ces deux événements témoins au titre de mes responsabilités diverses au sein de ce milieu, je m’interroge chaque fois, lors de ces dates clefs , sur ce qui change vraiment dans le monde de l’informatique professionnelle, bousculée par tant de courants.

Une première constation s’impose : il y a un invariant dans notre monde français des technologies de l’information, l’indifférence persistante du monde politique. Cette phase curieuse de « post-campagne » électorale, encore toute frémissante de promesses et de volontarisme, ne change pas grand-chose à nos inquiétudes de la campagne. L’offre tient (encore ?) peu de place dans les préoccupations des politiques au pouvoir - ni dans celles de l’opposition d’ailleurs - , et au sein des politiques de l’offre, l’investissement dans les technologies de l’information, de la communication et de la connaissance (chaque mot a son poids) n’est même pas évoqué. Où sont les ambitions de Lisbonne ? Où sont les désirs (sincères) de faire la France un leader de l’économie numérique ? Probablement brisés dans le choc du lyrisme volontariste se fracassant contre les récifs du court-terme ce qui laisse peu de place à la construction méthodique et systémique (et donc humble) d’un environnement fertile… Mais ce n’est qu’une hypothèse, au fond optimiste. Le plus grave serait que cette indifférence traduise une ignorance persistante du monde dans lequel nous sommes désormais, le monde de la globalisation numérique (« digital globalization » pour être mieux compris), qui allie information, connaissance, décision et vitesse d’exécution.

Il est clair que si le politique continue à être absent du débat, il faut que les entreprises prennent le relais, c’est à dire investissent.

Or la clef de la confiance des chefs d’entreprise dans l’investissement dans les technologies de l’information réside bien leur directeur des systèmes d’information, seul acteur capable d’embrasser les promesses de la technique pour les transformer en vecteur de création de richesse par leur choix et leur usage pertinents. Le DSI reste, et ceci demeure ma conviction la plus intime, le pivot de l’investissement dans les technologies de l’information. Il est le seul à pouvoir décrypter l’environnement interne et externe pour y rendre l’investissement moins risqué. Pour faire face à cette mission, il doit développer une approche globale de son métier, ce qui est depuis des années l’ambition du CIGREF.

Je relisais récemment une note du Gartner Group, datée du mois d’août 2007, en forme d’adresse aux DSI. Ce document réaffirme, avec la force de conviction propre aux publications de cette institution, les tendances qui me paraissent désormais incontournable en matière de structure des DSI mais qui restent encore peu fréquentes en France. J’adhère profondément à cette vision du nouveau DSI qui accepte de migrer du champ de la technique où il s’est senti à l’aise pendant de si nombreuses années pour s’aventurer au cœur du métier. Il en a les aptitudes systémiques, mais souvent il les sous-estime. Le DSI doit prendre dès maintenant l’initiative de cette transformation au risque de ne plus pouvoir la maîtriser.

Les DSI vivent une période de transition qui les mène de la maîtrise des technologies vers la fourniture de services aux métiers. « D’ici à 2010, 50 % des directions des systèmes d’information vont se concentrer sur la recherche et la fourniture de services via des prestataires externes contre 5 % seulement en 2004 », indique John Mahoney, Vice President, responsable de la recherche au Gartner. « En 2012, les DSI, au moins 50 % des grandes DSI seront organisées en deux grandes divisions : l’une sera concentrée dans la recherche des fournisseurs de technologies et l’autre sur l’architecture et les transformations ». J'ai toujours pensé qu'il fallait s'orienter vers ce type d'organisation, en y ajoutant une troisième dimension, la recherche de la cohérence interne entre tous les composants du système d'information.

Pour gérer cette mutation, le Gartner invite fortement les DSI à placer dans leurs agendas cinq priorités, dont j’ai strictement conservé les libellés qui me conviennent tant sur la forme que sur le fond.

1 - Déterminer et comprendre la vraie valeur ajoutée de la DSI
Voir dans la DSI une « structure technique qui connaît l’informatique, livre des projets, et opère des systèmes me paraît une représentation désuète de ce métier qui a connu en quelques années, depuis l’an 2000, une violente transformation qui a touché ses produits, ses services et ses process. L’informatique d’entreprise n’est plus monolithique et opaque, elle est désormais diverse, mesure ses performances, pratique la gouvernance et apporte de la valeur à tous les niveaux de l’entreprise, dans la vision stratégique comme dans l’exécution.

2 - Mettre en oeuvre des stratégies pour réduire la complexité
Je l’ai dit ici, et ailleurs, à maintes reprises : le DSI est sommé de courir des sprints répétés avec un sac à dos de 80 kg ! Cette position inconfortable est le produit de l’histoire. L’informatique sait en effet mieux ajouter que retrancher et peu de systèmes annulent et remplacent complètement ceux qui le sont précédés. L’informatique est par nature conservatrice. Elle devient en plus conservatoire des pratiques managériales anciennes ! Or si la complexité est parfois inhérente aux métiers de l’entreprise, il est inutile de rajouter de la complication informatique, qui alourdit les coûts, pénalise l’exploitation et enchérit les nouveaux projets .

Les DSI doit s’attaquer à cette complexité inutile qui tire l’entreprise vers la bas. Il ne peut être le seul à le faire, mais il doit s’emparer du leadership dans ce domaine vital. La lutte contre la complexité passe nécessairement par l’urbanisation du système d’information et la gestion dynamique du portefeuille applicatif comme technique. La modernisation applicative est la seule voie raisonnable de baisse des coûts. Il faut tailler sans cesse pour laisser de la place aux nouvelles pousses qui rapporteront plus car elles permettent d'accélérer la transformation de l'entreprise.

3 - Décider à quel moment l’infrastructure de l’informatique devra être externalisée

C’est un domaine toujours sensible en France où l’article L. 122-12 effraie. D’après le Gartner, en 2015, plus de 75 % des infrastructures informatiques seront « achetées » à des fournisseurs internes ou externes. Cette évolution vers la standardisation des services informatiques d’infrastructure, mutualisés et achetés à l'extérieur, mais aussi vers la rationalisation des développements applicatifs, est inéluctable. Les fournisseurs comme les acheteurs ont gagné en maturité, et la pertinence des offres, comme l'expérience de la gouvernance de l'externalisation, compensent maintenant les risques de telles transformations. Il n’est plus nécessaire de posséder et de gérer soi-même ses infrastructures pour obtenir un service fiable, de qualité et piloté sur le plan économique. Plus encore, il va être de plus en plus difficile de justifier les investissements internes lourds ni les embauches de spécialistes pointus dont la carrière interne sera de plus en plus difficile à gérer. Les DSI anglo-saxons et nordiques l’ont parfaitement compris et ils vivent leur nouvelle responsabilité de manager de services externes sans états d’âme car ceci les décharge de contraintes lourdes alors qu’ils peuvent réaffecter leur temps rare de façon plus efficace

4 - Décider quels services, indicateurs et incitations seront nécessaires à la réussite des activités métiers
« En 2010, au moins 50 % des contrats d’outsourcing seront basés sur des indicateurs métiers et non sur des niveaux de services. » Cette prédiction parait encore bien lointaine alors que la définition des niveaux de services reste bien souvent imparfaite et insuffisante. Toutefois, il est clair que la dimension informatique va s’estomper devant la dimension métier des produits et services informationnels. En raisonnant processus, en construisant des outils pour résoudre des problèmes métiers, on centre désormais la réflexion sur l’impact business et non plus sur les composants techniques. Ceci implique un travail en amont avec les directions métiers encore plus intense, car l’enjeu devient plus déterminant pour le bon fonctionnement de l’entreprise.

5 – Identifier et construire les compétences pour les besoins futurs
La composition socio-technique de la population de la DSI va devoir intégrer ces changements lourds. Le départ à la retraite de nombreux informaticiens de deuxième génération, encore très imprégnés de culture technique maison, va faciliter cette évolution. Mais les politiques d’embauche et de formation devront être imaginatives pour attirer vers la nouvelle direction dont il faudra probablement trouver un nom plus significatif de cet enrichissement de missions, les talents nécessaires. Si l’informatique rebute les jeunes diplômés, on peut penser que la réflexion sur les processus et l’architecture de systèmes globaux d’entreprise, la définition et le pilotage des règles de gouvernance, le déploiement de la fonciton SI en entreprise étendue, le développement du marketing des solutions seront autant de nouveaux métiers stimulants et formateurs dans le cadre d’une fonctionnement renouvelé de l’entreprise numérique, dont tous les acteurs seront désormais formés et exigeants.

A cette question rituelle de rentrée « qu’est ce qui change dans les TIC ? » , je réponds « tout, mais beaucoup trop lentement ». L’audace, l’anticipation, la capacité de projection dans le futur et le courage de le construire restent des vertus essentielles dans un monde qui bouge trop vite pour tenter de s’accrocher sans dommage au passé. La France a toutes les raisons d'être à l'aise dans un monde numérique et globale. Il suffit qu'elle s'en donne les moyens et les DSI à leur place peuvent largement y contribuer.

Les TIC vont-elles guérir la sécurité sociale ?

Comme une épidémie cyclique, le douloureux déficit de la sécurité sociale se rappelle régulièrement à nos bons souvenirs. Les Echos du 5 septembre titrent « Le gouvernement à la recherche de recettes pour la sécurité sociale ». Mais de quelle année s’agit-il ? Cette année, 2007, l’épidémie sera forte, un déficit de 12 milliards d’euros, s’exclame la presse, préparez vos porte-monnaies. Le ministre déclare « si la maîtrise des dépenses et la qualité des soins sont le fil rouge des réformes à venir, il faudra également se pencher sur la question des recettes de l’assurance maladie ». Mais quel ministre ? Ce discours se répète à l'infini, d'année en année et de gouvernement en gouvernement.

N’en doutons pas, l’alerte sera immédiatement suivie des « difficiles-mesures-qui-s’imposent », les experts se penchant sur le malade pour lui administrer une potion qui se résume à une combinaison de quelques molécules bien connues : réduction du montant des remboursements, exclusion de la liste des médicaments remboursés pour manque d’efficacité thérapeutique ( il est assez fascinant de constater qu’on en trouve toujours de nouveaux…), création de seuils, plafonds, talons de toute nature, par jour, par ordonnance, par médecin, par maladie, tout ceci pour éviter le plus douloureux des remèdes, l’augmentation des cotisations.

Et puis, la pilule avalée, non sans quelques hauts le cœur bien dosés des mêmes acteurs indignés sur l'ingérence de l'Etat dans le domaine de la médecine libérale ou sur le nouveau mauvais coup fait à la recherche, malades et producteurs de soins retournent se préparer pour la prochaine attaque du virus.

Depuis vingt-cinq ans se sont succédés pratiquement un plan d’économie de la sécurité sociale par an. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie avait l’ambition d’apporter des réponses structurelles. Elle se révèlent insuffisantes même si la création d'un nouveau cadre permet de mieux identifier les problèmes et d'anticiper leurs solutions. Si cette thérapie se révèle ainsi inefficace, il ne faut pas faire mine de s’en étonner. En effet elle ne traite que les symptômes sans pouvoir s’attaquer aux causes. Le déficit le la branche assurance maladie de la sécurité sociale est en effet structurel. Il traduit l’inadaptation historique d’un mécanisme de financement conçu il y a plus de soixante ans dans un contexte socio-économique radicalement différent et d’une demande influencée par l'environnement social et technique qui élève sans cesse son niveau d’exigence qualitative.

Revenons aux bases… En France, depuis 1945, le financement de la branche maladie de la sécurité sociale est assuré par un prélèvement obligatoire sur les personnes et sur les entreprises, établi en pourcentage d’un revenu, salaire ou retraite. Ce n’est pas un impôt au sens technique du terme, mais une cotisation obligatoire à un système d’assurance qui redistribue la totalité de ses ressources, après déduction de charges de gestion, aux assurés. Le principe de solidarité est de répondre aux besoins de chacun, la contribution étant assise en pourcentage des rémunérations. Cette redistribution se fait sur la base de la consommation qui ouvre des « droits à remboursement » d’actes médicaux sur la base d’un barème technique et financier.

Ce système a été certes raffiné depuis ses origines mais répond à la même ambition d’équité en cherchant à établir un équilibre prévisionnel entre deux masses, les recettes et les dépenses, qu’aucun mécanisme automatique de régulation ne relie. En effet le marché dont c’est la fonction habituelle est jugé inopérant en matière de santé. Il s’agit donc d’une régulation administrée par un organisme, la Caisse nationale d’Assurance Maladie, placé sous la tutelle de l’Etat. Or l’offre et la demande cherchent l’une et l’autre à échapper aux tentatives réitérées du « régulateur » de les enserrer dans un cadre contraignant, qualifié dédaigneusement de « maîtrise comptable des dépenses de santé »…

Tous les pays modernes sont confrontés au même problème : comment faire face à la demande de santé en maîtrisant le montant globale de ressources allouées aux réponses à cette demande. S’il y a plusieurs systèmes, il se résument à gérer trois modèles de base : contingentement de la demande et pilotage par le rationnement et les files d’attente (Grande-Bretagne), recours aux assurances privées et exclusion de la protection sociale d’une partie de la population (Etats-Unis), mécanismes de remboursement de dépenses sur la base de régles d’équilbre prévisionnel sans cesse ajustées au coût global dont la France est le modèle.

La demande de santé est par nature illimitée. Elle est alimentée par le désir intense de vivre aussi longtemps que possible et dans un état de santé permettant de profiter pleinement de ces années supplémentaires arrachées à l’issue fatale. Cette demande est amplifiée par une évolution culturelle qui valorise l’état de jeunesse comme étant un état naturel dont on refuse qu’il se dégrade avec l’âge biologique. Or tout bien portant est un malade qui s’ignore. Nietsche disait : « la santé est le degré de maladie qui me permet encore de vaquer à mes affaires les plus importantes ». Le vieillissement de la population, qui est la conséquence directe de l’amélioration des conditions de vie et de la technicité des soins aggrave cette situation, puisque les personnes en âge d’exiger une performance supérieure du système de soins sont de plus en plus nombreuses, de mieux en mieux informées grâce à internet et à une abondante presse spécialisée sur l’existence de solutions à leurs problèmes.

Rien ne peut entraver cette dynamique. Aux Etats-Unis les dépenses de santé sont passées de 5% du PIB en 1950 à 15% en 2006, et devraient atteindre 30% en 2050. En France, elles ont crû de plus de 1% du PIB en dix ans : 9,4 % en 1994, 10,5 % en 2006. Sur plus de 25 ans (1979-2006) on constate une croissance annuelle de 1,3 point supérieure à celle du PIB en moyenne. Les années 90 se caractérisent par une augmentation progressive des dépenses d’assurance maladie et une forte aggravation du déficit entre 2001 et 2003, suite à une reprise de la hausse des dépenses en 1998. La mise en place de la réforme de 2004 a permis d’inverser cette tendance et de réduire ce déficit de près de 6 milliards d’euros sur 2 ans (de fin 2004 à fin 2006). A fin 2005, les dépenses remboursées s’élevaient à 140 milliards d’euros (dont 63 mds € pour les soins de ville), soit une dépense annuelle moyenne par assuré de 2 500 euros (1 000 euros pour les soins de ville). D’après une note de la Caisse nationale d’assurance maladie publiée en juilet 2007, si l’on projette les dépenses d’assurance maladie à l’horizon 2015, sur la base des tendances observées sur la période 1998-2004, on estime qu’elles devraient atteindre 210 milliards d’euros contre 140 milliards actuellement soit une hausse de 50%. Endiguer cette demande sera certainement au dessus des forces des gouvernements.

Du côté de l’offre, la situation est de même nature. Le corps médical qui a été habitué historiquement à retarder en les tempérant es effets de la maladie et de la vieillesse sans pouvoir véritablement s’y opposer, dispose désormais de moyens techniques sérieux pour soigner véritablement. Evidemment, il se sent dans l’obligation de mettre en œuvre pour des raisons éthiques ces moyens sans se préoccuper de leurs coûts. Car le vrai coût de la santé ne réside pas dans le traitement des affections courantes du ressort du généraliste mais dans celui des maladies graves comme le cancer ou les affections cardio-vasculaires et toutes les pathologies liées au vieillissement. Ainsi la technique se déploie essentiellement dans les hôpitaux dont l’opinion publique reconnait l’efficacité et ne souhaite pas vraiment en limiter l’accès, tout en protestant contre le déremboursements des sirops contre la toux… Le choix de privilégier le traitement des affections lourdes comme le cancer ou la maladie d’Alzheimer en demandant une contribution supplémentaire aux patients sous forme de franchise non remboursable sur les boîtes de médicament et sur le transport médical, sujets bien identifiés d’abus, est une option courageuse pour hiérarchiser les priorités de santé publique mais s’insère dans un environnement où, par habitude et par paresse, les dépenses affectées sont noyées dans le fleuve du déficit, ce qui mine sérieusement la crédibilité et le caractère pédagogique de telles mesures .

Les technologies de l’information peuvent contribuer à apporter une réponse durable à ce déséquilibre. Il s’agit de substituer aux mécanismes du marché une logique de rationalisation des décisions fondées sur un partage de l’information et de la connaissance. Cette voie doit permettre comme dans tous les secteurs de l’économie une amélioration de l’efficience du système de santé avec le déploiement de méthodes industrielles, même si le mot peut choquer, de prévention, de détection, de traitement et d’accompagnement, particulièrement dans le domaine coûteux mais au cœur de l’ambition du système de santé, des affections de longue durée ( ALD). Ainsi la collecte d'informations transversales sur une affection particulière sur une cohorte de patients permet d'analyser en profondeur l'efficacité des pratiques et de priviligier les meilleures. Des institutions nouvelles comme la Haute Autorité de Santé, créées en 2004, peuvent ainsi orienter les choix des acteurs sur la base d'une vision systémique et non plus d'observations partielles.

Les voies d’action sont multiples et permettent d’agir dans chacun des systèmes de ce vaste macro-système complexe qu’est l’économie de la santé. Mieux informés et formés, patients et acteurs du système de santé seront conduits à prendre des décisions plus rationnelles et moins ponctuelles. Les outils permettent de travailler dans trois directions : l’amélioration des diagnostics et des traitements par l’utilisation des technologies de diagnostic numérisés, les interventions à distance et la mise en cohérence des actions des différents acteurs.

Les diagnostics plus précoces et mieux ciblées permettront d’éviter les maladies le plus en amont possibles, réduisant les coûts et les risques de traitements tardifs. L’utilisation des technologies de communication permettra aux malades de rester le plus longtemps possible à domicile en étant reliés à un réseau de surveillance, d’alerte et d’intervention, voire même de procéder eux-mêmes sous contrôle à distance à certains soins. Le développement d'un appareillage de proximité, rendu facile à utiliser par la simpliifcation des interfaces, est une piste sérieuse de prévention et d'action, notamment en matière d'intervention pour les accidents cardiaques. Le partage d’information permet de corriger les inégalités de la carte sanitaire en apportant aux malades dans les zones les moins bien équipées en infrastructure des éléments d’information, de diagnostic et de thérapie. La télémédecine offre ainsi des potentiels considérables.

La France a engagé un ambitieux projet, le DMP, dossier médical personnel, dont l’objectif est de permettre à tous les acteurs de la chaîne de santé de partager les données relatives à l’histoire médicale et au parcours de santé d’un patient. Ce vaste projet fédérateur majeur avance lentement en se heurtant à de nombreux obstacles institutionnels, juridiques, comportementaux au sein d’une société qui hésite à trancher entre les intérêts et routines institutionnelles et corporatistes et l’intérêt général. L'enjeu n'est pas seulement technique, même s'il s'agit de gérer des volumes importants d'informations confidentielles en préservant la sécurité et l'éthique. Les freins sont certainement culturels car le DMP entraîne un décloisonnement des pratiques de soins, ouvrant immanquablement au jugement des pairs un champ de pratiques et de comportements soigneusement rendu étanche. Mais ce projet est une pièce centrale de l'édifice de rationalisation du système de soins dont nous avons besoin pour faire face au gigantesques défis du financement de notre santé.